Manifestaciones Clínicas de la Leishmaniasis

¿Qué es la Leishmaniasis?

La Leishmaniasis es una enfermedad tropical causada por varias especies de protozoarios pertenecientes  a la familia: Trypanosomatidae y género: Leishmania. Generalmente se aceptan cuatro clasificaciones clínicas de esta enfermedad:

  1. Leishmaniasis cutánea localizada (LCL)
  2. Leishmaniasis cutánea difusa (DCL)
  3. Leishmaniasis mucocutánea (ML)
  4. Leishmaniasis visceral (VL)

En este sentido, las manifestaciones clínicas son de amplio espectro, consiguiendo desde pacientes asintomáticos hasta  pacientes con expresiones letales de la enfermedad; según la especie que infecte, el vector, estado inmune del huésped, estado nutricional, edad, sitio y dosis de inoculación, además de los antecedentes genéticos del huésped.

Leishmaniasis Cutánea

De acuerdo con lo mencionado, las lesiones de leishmaniasis cutánea localizada (Fig. 1) pueden surgir en cualquier zona del cuerpo, siendo las más frecuentes los sitios de inoculación del vector, que suelen ser en la cara, extremidades y partes del cuerpo desprovista de protección.

Fig 1: Lesión típica sugestiva a Leishmaniasis cutanea localizada. Se aprecian bordes eritematosos y elevados, con morfología ulcerada y suele ser indolora. Fuente: Incubadora Venezolana de la Ciencia

La lesión inicial puede ser única o múltiple, y  comienza como una mácula eritematosa la cual se convierte en una pápula, algunas veces pruriginosa, que crece progresivamente hasta ulcerarse, formando una lesión de aspecto crateriforme, con forma redondeada u ovalada típica, indolora, con bordes bien definidos, hiperémicos, levantados e indurados. Después de varios días la úlcera se recubre de un líquido amarillento y adherente, que posteriormente origina una costra.

En algunas ocasiones pueden surgir lesiones satélites; y con frecuencia los parásitos invaden los cordones linfáticos, ocasionando linfadenitis leve o linfadenopatía regional, que en etapas avanzadas puede palparse fácilmente como un “rosario o cadena” en la vecindad de las lesiones.

Algunas lesiones cutáneas sanan espontáneamente en varios  meses dejando cicatrices visibles. Sin embargo, con frecuencia las úlceras que continúan activas se infectan secundariamente con bacterias, lo cual hace la lesión purulenta y algunas veces dolorosa

Fig 2: La captación de pacientes con Leishmaniasis es de vital importancia para la consolidación de proyectos en las comunidades afectadas. Fuente: Incubadora Venezolana de la Ciencia

Por otro lado, en la leishmaniasis cutánea difusa (Fig. 2) la enfermedad evoluciona hacia una forma infiltrativa, no ulcerada, que se caracteriza por presentar lesiones de aspecto nodular, que se asemejan a la lepra lepromatosa. En esta variedad de leishmaniasis no ocurre compromiso de las vísceras y en muy pocos casos hay afectación de  las membranas mucosas nasofaríngeas. Estos pacientes, al principio responden al tratamiento convencional, no obstante, después ocurre recidiva por alteraciones de la inmunidad mediada por células T (anergia), trayendo como consecuencia que los pacientes no se curen espontáneamente.

 

 

 

 

Leishmaniasis Mucocutánea

A pesar de ello, la complicación de mayor consideración es el compromiso de las mucosas, en la denominada Leishmaniasis mucocutánea (Fig. 3). Esta clínica aparece generalmente después de varios meses, incluso años, de iniciada la lesión cutánea y aun después de su cicatrización.

Fig. 3: Paciente con lesión característica de leishamniasis mucocutánea. Fuente: Paniz et al, (2017)

Una de las principales formas, compromete el tabique nasal, ocasionando  congestión nasal persistente y sangrado en las primeras manifestaciones; posteriormente la observación revela una reacción inflamatoria, enrojecimiento, prurito y edema en la nariz que finalmente progresa a la ulceración con un exudado mucopurulento. Cuando existe un deterioro mayor en el tabique y/o estructuras vecinas,  se presenta deformación externa de la nariz, ocasionando el aspecto descrito como «nariz de tapir o de camello».  La ulceración puede crecer en superficie y profundidad hasta llegar a la perforación de tabique y finalmente a su destrucción completa.

En un tercio de los casos las lesiones se pueden extender a otros lugares, que por orden de frecuencia son: la faringe, paladar, laringe, tráquea y labio superior, del mismo modo puede afectar las amígdalas, cuerdas vocales, encías y epiglotis.  Asimismo, esta forma de leishmaniasis puede afectar especialmente la deglución, fonación y respiración, por lo que, como consecuencia, los pacientes son vulnerables a sufrir gran cantidad de infecciones respiratorias y destrucción tisular deformante. La leishmaniasis mucocutánea casi nunca se sana espontáneamente.

Leishmaniasis Visceral

Por último, la leishmaniasis visceral (Fig. 4) se desarrolla meses o años luego de la inoculación del vector, como resultado de la diseminación de macrófagos infectados a través del sistema reticuloendotelial . En donde la invasión visceral provoca,  al inicio, fiebre irregular, generalmente progresiva y elevada, que dura semanas y se alterna con periodos afebriles. Asimismo, se observa pérdida significativa de peso, diarrea, anorexia, debilidad, palidez, tos y epistaxis.

Fig 4: La hepatoesplenomegalia es uno de los sintomas más frecuentes en la leishmaniasis visceral. Fuente: OMS.

Igualmente, se presenta un crecimiento gradual del bazo (esplenomegalia), que en casos crónicos llega a abultar considerablemente el abdomen, siendo esto más notorio en niños y pacientes caquécticos. De la misma manera, el hígado aumenta de tamaño, sin embargo, la hepatomegalia no es tan intensa como la manifestación anterior. A su vez, existe linfoadenopatía generalizada, especialmente de ganglios mesentéricos.

Por otro lado, las anormalidades de laboratorio presentes en esta manifestación incluyen anemia normocítica, trombocitopenia, neutropenia, transaminitis, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia.

Sin el tratamiento adecuado la LV sintomática podría progresar a un desgaste severo, enfermedad multiorgánica, diátesis hemorrágica, o infecciones secundarias que podrían provocar la muerte en 2 o 3 años.

Cabe resaltar que, se ha descrito una forma cutánea llamada leishmaniasis dérmica post kala-azar (PKDL) la cual se presenta posterior a  meses o años de presentar VL, como una posible secuela de la misma. Este tipo de leishmaniasis se manifiesta como un sarpullido en la piel de la cara, tronco y extremidades. Las máculas hipopigmentadas o eritematosas presentadas pueden transformarse en lesiones papulares o nodulares, que en casos leves pueden resolverse espontáneamente.

Referencias:

Paniz, A., Talhari A., García, M., y col.  American cutaneous leishmaniasis in infancy and childhood. International Journal of Dermatology. [Internet]. 2017 Julio [Fecha de acceso: 2018 Agosto 22]. doi:10.1111/ijd.1366

Morrison, I. Mendoza, D. Delgado,y col. Diffuse (anergic) cutaneous leishmaniasis responding to amphotericin B. Clinical and Experimental Dermatology. [Internet]. 2010 [Fecha de acceso: 2018 Agosto 22]. doi:10.1111/j.1365-2230.2009.03737.x

Zambrano, C. Hernándeza,  Ayala M., Fuya, O. y col. Cartagena: New Urban Focus of Visceral Leishmaniasis in Colombia. Scielo. [Internet]. 2015 [Fecha de acceso: 2018 Agosto 22]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-74882016000100011

Kevric, I., Cappel, M. A., y  Keeling, J. H. New World and Old World Leishmania Infections. Dermatologic Clinics. [Internet]. 2010 [Fecha de acceso: 2018 Agosto 23]. doi:10.1016/j.det.2015.03.018

OMS. Control de la Leishmaniasis. [Internet]. 2010 [Fecha de acceso: 2018 Agosto 22]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/82766/WHO_TRS_949_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Pace, D. Leishmaniasis. Journal of Infection. [Internet]. 2014 [Fecha de acceso: 2018 Agosto 22]. doi:10.1016/j.jinf.2014.07.016

David Botero y Marcos Restrepo. Parasitosis Humana. Corporación para Investigaciones Biológicas; 2012.

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